Cette discussion naît de la réflexion d’un groupe de travail de Mito&Realtà (Mythe&Réalité), association pour les communautés thérapeutiques et résidentielles, fondée à Milan en 1999, qui rassemble de nombreux professionnels et communautés thérapeutiques à orientation psycho-dynamique, qui ont récemment publié l’ouvrage : Les communautés thérapeutiques. Psychotiques, borderline, adolescents et mineurs contenant deux avant-propos, un de Bob Hinshelwood et un de Marcel Sassolas,  qui ont représenté pour les communautés italiennes deux points de référence fondamentaux pour acquérir une identité et une croissance encore en cours.

Pour des raisons de temps, je ne vais qu’aborder quelques-uns des thèmes du livre qui me semblent pertinents avec le colloque ; je voudrais faire précéder mon discours d’r une citation extraite de l’avant-propos de Marcel Sassolas : « Il y a trente ans le rêve de Basaglia – une psychiatrie sans hôpitaux – devenait réalité. Au fil des années les communautés thérapeutiques sont devenues le dispositif de soin essentiel de la psychiatrie italienne. Elles sont nombreuses, différentes, dynamiques, vivantes. Elles ont peu à peu  fourni à ceux qui y travaillent un matériel clinique inestimable et stimulé leur réflexion, ainsi qu’en témoignent les textes qui composent cet ouvrage.(…)

Ces structures sont évidemment très différentes du vieil hôpital psychiatrique. Elles ont cependant dans leur patrimoine génétique deux gènes capables de stériliser tout projet thérapeutique, l’un hérité du fonctionnement asilaire, l’autre inhérent à la pathologie psychotique. Comme un homme averti en vaut deux, il n’est pas inutile de rappeler leur existence ».

Quant à l’histoire de ces 35 ans de réforme en Italie, si d’un côté elle a été une révolution sans précédent, de l’autre elle entraîne les risques indiqués par Sassolas, surtout dans les régions du sud de l’Italie.

Mais traçons le contexte en bref. A partir de la loi 180 de 1978, la fermeture graduelle des hôpitaux psychiatriques a engendré un modèle de Psychiatrie gérée par le Service sanitaire national qui a favorisé des processus d’inclusion de la maladie mentale, avec l’hospitalisation dans les unités pour phases aigües de la maladie mentale dans les hôpitaux généraux et un réseau de services sur les territoires liés à des résidences et des structures intermédiaires, proches du contexte de vie des patients.

Le terrain culturel de rénovation démocratique a été alimenté par l’engagement de plusieurs psychanalystes  partageant le modèle bio-psycho-social, qui a fait sortir la psychanalyse des cabinets privés pour l’introduire dans les institutions, en ouvrant graduellement un dialogue fructueux avec les neurosciences, la psychopharmacologie et d’autres orientations théoriques (surtout phénomenologique, systémique, cognitive et réhabilitative).

Puis, dans les années ’90 il y eut l'introduction du processus de transformation des hôpitaux en entreprises sanitaires, qui annonçait l'intégration entre le service public et le service privé et l’intervention facultative du secteur tertiaire pour compléter et intégrer les ressources en structures et personnel spécialisé, en déléguant aux Régions l’exécution de la loi avec des projets diversifiés.

Avec la fermeture définitive des hôpitaux psychiatriques survenue en l’an 2000 (et en 2014 la loi Marino a également prévu la fermeture des Hôpitaux psychiatriques judiciaires) et le changement de contexte historique politique, du Welfare State au Welfare Community, on a vu de fait une croissance exponentielle des structures résidentielles destinées à accueillir de façon intensive et pour une période plus ou moins prolongée les patients souffrant de troubles mentaux caractérisés par une  gravité clinique ; si en 2000 on avait recensé 1370 structures publiques, privées accréditées et privées avec 17.370 places résidentielles, aujourd’hui on peut supposer que ce chiffre a été au moins multiplié par deux (Progress ISS, De Girolamo, Picardi, Morosini et al. 2001, 2004).

Actuellement, alors que l’exigence de rationnaliser et contenir la dépense sanitaire domine, on fait face cependant à la situation paradoxale pour laquelle le scénario prédominant de l’assistance est de plus en plus centré sur les solutions résidentielles, qui sont les plus coûteuses et absorbent la majorité des ressources de la psychiatrie. [1] Conçues comme transitoires, avec le mandat de « réhabiliter » et « restituer » le patient à la société, elles tendent malheureusement à reproduire l’immobilité asilaire ; il s’agit de résidences dépôt, avec une fonction d’ « espace habitatif » pour les patients graves où les expéditeurs (services et familles) délèguent, produisant un risque élevé de chronicisation typique des hôpitaux psychiatriques.

Le turn-over peu significatif reconnu par de nombreuses recherches démontre qu’elles sont facilement saturées, ce qui augmente une demande, invariablement interprétée comme un « besoin » de résidentialité et qui se traduit par une demande ultérieure de « lits » et structures qui annoncent le retour à une chronicité typique des hôpitaux psychiatriques. L’apparition, dans ce scénario, de groupes  d’entrepreneurs pouvant offrir des réponses à une telle demande avec des solutions de longue-assistance et de qualité douteuse, risque de rendre la possibilité d’une ré-institutionnalisation à grande échelle encore plus concrète (Maone, 2012).

Voilà pourquoi la législation régionale à partir de 2004 (dans les régions les plus avancées) a commencé à mettre des limites temporelles au séjour des patients et a créé dans les Départements de santé mentale un continuum de structures de haute, moyenne et basse protection et une résidentialité légère, essayant ainsi de favoriser le passage d’une assistance plus intense à une plus orientée à l’autonomie jusqu’à la réintroduction dans la société.

Actuellement, par exemple, la Région Lombardie et la Région Veneto privilégient les parcours de soin avec des projets thérapeutiques-réhabilitatifs personnalisés plus que les structures, et le patient est pris en charge par une équipe multidisciplinaire sur le territoire avec un case manager qui suit le patient tout au long de son parcours; on redonne ainsi aux résidences la valeur de fonction thérapeutique et réhabilitative, de phase de soin plutôt qu’uniquement de lieux où placer le patient.

Je vais terminer cette première partie en citant un phénoménologue italien, Eugenio Borgna, qui dit: « La loi de réforme psychiatrique nous permet maintenant de réaliser la meilleure des psychiatries possibles; mais pour que cela se réalise totalement, une chose est nécessaire : nous devons nous confronter à la souffrance des patients, la souffrance lancinante de l’âme, avec leur demandes désespérées d’aide, les leurs et celles de leurs familles » (Borgna 2010).

Comme vous avez remarqué, jusqu’à maintenant j’ai parlé de résidences et pas de Communautés thérapeutiques. Cela parce que la méthodologie de communauté, ainsi que l’entend le groupe de communautés francophones avec lesquelles je suis tout à fait d’accord, n’a été adoptée en Italie que par une minorité de communautés.

Par conséquent, quand je parle d’ « un modèle italien » de CT - et en ce sens nous pouvons en parler – je me réfère surtout au réseau de CT qui orbitent autour de Mito&Realtà, 32 actives et 200 environ qui  prennent part au congrès annuel, pour la plupart privées (conventionnées avec les Régions) mais  aussi à des communautés représentant  des CT publiques, qui partagent avec vous une définition et une méthode finalisées non seulement à la réhabilitation sociale ou à la réduction des symptômes, mais aussi à une reprise transformatrice d’un chemin bloqué de la vie psychique du sujet psychotique.

Pour nous, l'intégration entre compétences (niveaux bio-psycho-sociaux) en constitue le premier aspect. Nous voyons la Communauté comme une ressource thérapeutique globale, qui soigne avec son fonctionnement intégré : le groupe des résidents et le groupe des soignants, en collaboration avec les familles et le réseau social, constituent dans leur ensemble le dispositif de soin, sans privilégier un aspect de la vie communautaire par rapport à un autre. L’organisation est basée sur la collaboration et la participation active de tous les membres, soignants et résidents, impliqués personnellement et sur le caractère fonctionnel des réunions du grand groupe et des petits groupes.

Du point de vue de l’organisation, nos Communautés prévoient une articulation de lieux offrant une protection plus ou moins importante et continue suivant l’amélioration des conditions psychologiques des résidents (Sassolas 1998).

Les conditions nécessaires pour l’envoi en communauté thérapeutique reconnues selon notre expérience pour obtenir une bonne réussite du traitement sont l’alliance et la construction en commun d’un projet individualisé entre hôtes, famille, service demandeur des services publics et groupe communauté thérapeutique représenté par les résidents et par les soignants. Après le contrat initial, des vérifications périodiques avec tous les acteurs du processus permettent un contrôle des moments cruciaux et des crises évolutives du parcours thérapeutique et la préparation aux départs et aux diverses issues de l’après-communauté. En Italie, celles-ci se traduisent surtout par un retour dans la famille ou dans une structure avec un degré de protection inférieur et, seulement pour une faible part, en pleine autonomie chez soi ou en couple.

Facteurs thérapeutiques

A ce point quels facteurs thérapeutiques voudrions-nous mettre en évidence, qui soient valables pour tous les genres de communautés thérapeutiques et en particulier pour les résidents psychotiques?

Selon l’optique du débat actuel sur les facteurs d’efficacité des traitements (Karasu, 1986; Beutler, Harwood, 2002; Luborsky et al.2002) dans la communauté résidentielle on met en évidence aussi bien des facteurs thérapeutiques non spécifiques que spécifiques. Le climat émotionnel représente cette composante transversale qui croise tous les autres facteurs : en effet, outre les procédures et les  formats précis qui la caractérisent au sens spécifique, quelques « indicateurs (non spécifiques) soft sont présents, communs à toutes les communautés thérapeutiques « difficilement quantifiables et vérifiables mais qui connotent de manière décisive la pratique d’un service. Nous pensons aux caractéristiques  familiales des environnements, le climat de domesticité, la non médicalisation des ameublements, mais surtout à la qualité des relations entre utilisateurs et professionnels non seulement dans les situations formelles de la Communauté mais plus encore dans les situations informelles et non structurées » (Bencivenga et De Crescente 2011).

Avant de discuter la question, nous nous demandons : Mais quels sont les organisateurs du climat thérapeutique?

Je mentionne brièvement des questions connues de tous :

a)      L’équipe thérapeutiquecomme instrument principal de soin et laboratoire d’expérimentation de nouveaux modèles relationnels, dont les soignants se font acteurs participants et dans lesquels ce sont surtout les actes parlants (Racamier,1997) qui donnent une forme au changement.

Groupe de travail entendu comme lien, intégration entre le niveau organisationnel, les rôles, etc. et le niveau affectif, orienté au soin, aux objectifs partagés et donc à l’organisation, mais toujours alimenté par les affects et les émotions partagées.

b)      Le leadership et les processus de responsabilisation: la relation entre leader et organisation communautaire, autorité et  responsabilité est abordée en soulignant la nécessité d’une intégration entre la fonction gestionnelle et la clinique pour la survie de la finalité thérapeutique de la Communauté, qui est souvent rendue vaine par les clivages institutionnels désintégrants ; le leadership lui-même devient alors un facteur de soin, dans la mesure où on lui confie la régulation des rapports, la surveillance des limites et la gestion du « contenant institutionnel ». En dépassant une vision charismatique, se configurent l’importance du lien avec le « followership », formé par ceux qui contribuent à la gestion dans une position collaborative ou exécutive, et la préoccupation primaire d’un leadership « suffisamment bon » qui consiste à soigner la relation avec les collaborateurs, desquels dépend la réalisation  des objectifs désirés (Ferruta, Perini, 2012).

 Parmi les facteurs environnementaux non spécifiques:

- L’esthétique de l’habitat et le climat sensoriel-émotionnel en relation à la cure du Soi. Le thème de la dimension et de la qualité des espaces dans les communautés résidentielles a été amplement discuté par des cliniciens à l’orientation psycho-dynamique et phénoménologique et par des administrateurs, non seulement pour les questions liées aux aspects structurels et financiers, mais surtout pour la signification thérapeutique et symbolique qu’il représente pour les résidents. D’un côté il y a le dépassement d’un modèle architectural anonyme qui rappelle l’environnement hospitalier et de l’hôpital psychiatrique, de l’autre côté la non réduction à une dimension « intimiste » familiale. En général ce sont des lieux de soin qui accueillent entre douze et vingt personnes, dans des zones même urbaines, mais tendant à être tranquilles avec des espaces verts. En outre, il semblerait qu’il existe une correspondance entre la fonction d’habiter, perçue comme capacité d’utiliser un lieu pour y déposer des aspects quotidiens de sa propre personnalité et le fond psychique du Soi de chacun perçu, lui, comme la modalité selon laquelle chaque individu expérimente de façon globale la sensation de sa propre existence et du fonctionnement global de son propre corps et de son propre esprit comme une totalité (Correale, 1999). Du point de vue du « fond », la maison peut être considérée avant tout comme une atmosphère sensorielle spécifique, un mélange de lumières et d’odeurs, que l’on retrouve à chaque fois qu’on y retourne et qui nous disent que nous sommes vraiment dans cette maison et pas dans une autre : ceci alimente un sens de cohésion, de vitalité et de continuité. En outre, l’articulation des espaces concrets et vécus par la Communauté, où se déroulent des expériences et des activités communes, aide les résidents à construire la fantaisie d’un espace interne dans lequel placer une expérience émotionnelle.

- Protection, régulation  et sécurité. Une autre fonction que le traitement communautaire doit fournir est celle d’une protection perçue comme holding, dans le sens que lui donne Winnicott (1958) de « tenir fermement, de donner une base sur laquelle s’appuyer », en offrant donc les conditions environnementales qui favorisent une relation d’attachement sûr et qui font sentir au patient qu’il est fermement tenu par l’esprit de l’équipe soignante. Cela signifie la préparation d’un setting thérapeutique simple et stable sur lequel le résident sait pouvoir compter dans un climat de sécurité structurante. Stabilité et continuité sont des aspects fondamentaux pour affronter les carences de base de tous les types de souffrance des résidents adultes, adolescents et mineurs et intérioriser une base sûre ; elles s’expliquent dans la communication et dans le respect des modes de conduite de la vie communautaire, en particulier dans la possibilité de bénéficier d’une structure toujours ouverte, d’environnements privés et d’environnements communs bien définis, d’un groupe de professionnels suffisamment stable, d’horaires ritualisés mais clairs, d’entretiens établis avec la personne de référence, avec une signalisation des variations (absences, transferts du personnel, départ des résidents, changements dans les visites à l’extérieur, etc.) (Ferruta, 2012). Le holding s’achève avec la fonction de régulation des émotions et des comportements : à travers le respect des règles, des procédures, des frontières de la communauté, professionnels et résidents se protègent des pressions déstabilisantes des émotions destructrices trop intenses ; le besoin de frontières offrant une restriction propice à la réflexion traverse toute l’institution, aidant les résidents à assumer la responsabilité de leurs communications, des explosions chargées d’affection et de leurs vies (Shapiro, 2011). Cet exercice continu tend à activer de façon graduelle la capacité à réfléchir sur le pourquoi et le comment de ce qui se passe, favorisant la mentalisation comme compréhension de soi et de l’Autre.

- Transitionalité et climat ludique : cette dimension intermédiaire[2] qui se développe surtout dans les espaces de jeu interstitiels – lieux et temps de passage non structurants – se vérifie constamment dans les lieux communautaires ; elle devient thérapeutique à partir de ce que suggère Winnicott avec le concept d’ « aire transitionnelle de l’expérience » (Winnicott, 1971) applicable au grand groupe, qui comprend hôtes et professionnels au sein du cadre communautaire : « Le grand groupe n’est ni à l’intérieur ni à l’extérieur, mais dans un espace tiers ». Pour Racamier la qualité transitionnelle ou intermédiaire de la cure acquiert la signification d’une coproduction féconde, entre le patient et l’équipe soignante : ce qui se fait appartient simultanément aux patients et aux soignants. Cette mutualité est un type particulier d’ambiguïté féconde et positive, typique de l’objet et de l’espace transitionnel qui s’oppose à la logique du tout ou rien de la psychose ou du trouble borderline. Maintenir vivante une fonction pensante, ce n’est pas facile mais c’est fondamental. C’est à l’équipe avec les résidents de ranimer l’ennui et les blocages relationnels avec des images vivantes, à travers les objets parlants et les actions parlantes. Tous deux ont une valeur transitionnelle, car ils se trouvent entre le patient et les soignants, comme ils sont entre le monde de la réalité pragmatique et celui de la réalité psychique.

- Quotidienneté et partage relationnel implicite. La communauté résidentielle peut être considérée comme un appareil productif de quotidienneté, dans le sens d’expérience d’interaction et de partage d’actes de la vie, en partant des activités de subsistance et survie, telles que manger, dormir, soigner  son corps, travailler, jusqu’aux activités informelles ou relatives aux loisirs. La satisfaction et la régulation de ces besoins permettent au patient de vivre des rapports significatifs à un niveau primaire et, pour ainsi dire, basique. C’est une dimension qui humanise le patient et ses soignants, c’est-à-dire qu’elle crée entre eux un lien particulièrement chargé de valeurs directes, intimes, personnelles. Comment la quotidienneté peut-elle constituer un activateur puissant du processus de changement ? La réponse à cette question nous provient encore des récentes études de l’Infant Research[3] à propos du partage relationnel implicite, comme processus de négociation interactive continue qui caractérise la relation entre l’enfant et l’environnement d’accueil dès les premiers mois de vie et qui concerne la connaissance de comment « être avec quelqu’un » (Stern, 1985, 1995). Ces connaissances procédurales définies « connaissances relationnelles implicites, dont la valeur est aussi bien affective que cognitive, se situent en-dehors de la prise de conscience (avant l’apparition du langage) et de l’inconscient dynamique; elles se développent parallèlement à une fonction régulatrice et sont présentes chez l’enfant présymbolique, mais elles continuent à agir tout au long de la vie. La transformation du système relationnel se manifeste donc à travers des microprocessus, des interactions intimes, de « petits dialogues collaboratifs, construits de façon réciproque, en grande partie de façon inconsciente et sur de longues périodes » (Lyons Ruth, 1998, p. 579). Le concept d’élaboration implicite émotionnelle se réfère à des souvenirs ou perceptions qui utilisent l’amygdale et le système limbique ; un exemple de cette connaissance émotionnelle implicite est représenté par le fait qu’il a été démontré que les adultes élaborent l’expression de leur visage et se coordonnent à elle en trente millisecondes, sans s’en rendre compte. Ces résultats montrent comment il est possible d’évoquer inconsciemment aussi bien les émotions positives que les émotions négatives, puisque des aspects importants de la communication face à face surviennent à un niveau implicite. Si l’on pense à la quotidienneté communautaire comme étant entremêlée de nombreux contacts et évitements faciaux, de mouvements expressifs du visage, de rythmes et d’intonations de la voix, de gestes, en général implicites, de micro moments, surtout dans les espaces informels, dans lesquels hôtes et soignants réalisent des échanges spontanés et inattendus, des transactions avec des climats émotionnels et sensoriels flous, on peut imaginer la grande richesse de possibilités transformatives qui se présentent aux soignants, à partir du moment où ils sont sensibilisés à l’observation, la valorisation et l’attribution de sens de ces modalités relationnelles.

Deux autres indications intéressantes pour la vie quotidienne nous parviennent des interactions précoces : le modèle de la régulation interactive réciproque dans les moments à deux, face à face, contrebalancée par des ruptures et réparations et la modulation des syntonisations. Tronick soutient que les interactions ont un résultat positif, quand l’autorégulation et la régulation interactive se trouvent en équilibre, de même que l’expérience de la réparation des états non coordonnés (beaucoup plus fréquents) contribue à augmenter la compétence relationnelle. Le fait que la réparation soit prédictive d’un résultat positif du développement et que les états pathologiques voient la domination de l’autorégulation, suggère aux soignants un entraînement à respecter les phases d’autorégulation et à percevoir de façon empathique le moment d’entrer en relation et, face aux épisodes de rupture, à effectuer patiemment les réparations des ruptures relationnelles contribuant à une croissance du sentiment de soi du patient et à une tolérance d’éventuelles expériences futures de rupture, vécues de façon non catastrophique. Quant à la syntonisation, fondamentale pour récupérer des aspects de carence primitive du soi, les chercheurs du développement nous rappellent comment une flexibilité et une coordination d’intensité moyenne est à la base de l’attachement sûr, tandis qu’un excès de coordination annonce des attachements incertains, avec une vigilance, un contrôle et un sentiment d’alerte, de même qu’un niveau trop bas met en service un fort besoin d’autorégulation, prédictif d’attachements évitants. Ce qui est un rappel à moduler aussi bien le manque de stimulation que l’hyper-application vis à vis des résidents, qui perpétuent la modalité pathologique expérimentée dans leurs liens familiaux.

Parmi les facteurs thérapeutiques spécifiques que nous utilisons davantage dans la méthode communautaire, le groupe est central, avec ses potentialités de restriction et de dynamisme dans les dimensions suivantes :

- Expérience d’une multitude de relations. Le fait d’activer parallèlement une pluralité de relations permet à chaque membre du groupe d’avoir une expérience efficace d’auto-observation à travers la résonnance de ses contenus internes dans l’esprit des autres. Cette possibilité de faire résonner ses propres expériences affectives dans d’autres personnes offre une opportunité thérapeutique très importante qui consiste à pouvoir réaccueillir des aspects de soi auparavant ressentis comme inacceptables et des éléments fuyants ou inconscients qui, autrement, traverseraient l’esprit individuel sans s’arrêter.

- Cohésions, unicité, appartenance. Bion a amplement étudié ce phénomène, identifiant dans l’expérience de groupe l’émergence d’une totalité à laquelle les individus donnent vie. Des individus en groupe forment donc un tout fortement cohésif même s’ils maintiennent leur individualité. Cette expérience, répétée dans le temps, conduit chaque membre à introjecter l’idée d’un Soi comme totalité cohésive de fonctions et aspects divers. C’est comme si les individus en groupe tendaient à donner forme à quelque chose qui se « tient ensemble » ; la force qui tient ensemble est expérimentée par chaque individu comme une superficie délimitante fermée, comme une peau. Le groupe peut offrir une bonne représentation d’un Soi cohésif et articulé de façon dynamique. Ceci contribue à produire le sens de l’appartenance qui s’active graduellement dans le groupe en approfondissant l’expérience communautaire reliée à la fonction et à la typologie du leadership. Le groupe devient « mon » groupe, le lieu où mon identité se développe et se manifeste, le futur du groupe devient mon futur, l’espace du groupe devient le lieu ou l’ensemble des lieux, où des expériences émotionnelles significatives ont eu lieu. Ce n’est pas tout : le lieu du groupe devient le lieu de la mémoire, où l’histoire du groupe et de l’individu font corps et où, lentement mais sérieusement, elles se sédimentent.

- Intégration du Soi dans le champ communautaire. Une autre fonction favorisée par le champ communautaire porte sur la façon d’affronter et de gérer un trait caractéristique de la psychose et du fonctionnement borderline d’une grande partie des résidents affectés par ce genre de souffrance, c’est-à-dire l’activité intense et profonde de clivage et de mise en place des contenus mentaux et émotionnels du patient dans les personnes qui l’entourent. Généralement ces parties  clivées et fragmentées se dispersent dans l’environnement dans lequel le psychotique vit et restent souvent extrêmement dispersées et bloquées. Nous savons aussi que c’est justement ce processus qui est responsable de la chronicisation. À partir du moment où le patient est pris en charge, l’équipe des soignants devient le lieu dans lequel la vie mentale du patient est actualisée. Ne serait-ce que parce que toute la vie du patient se déroule à l’intérieur de la structure, la communauté thérapeutique devient un récipient où les parties clivées du patient sont rapprochées. Elles iront se déposer sur les soignants, sur la structure dans son ensemble, sur les autres patients et, si nous sommes  attentifs, nous pouvons toujours à chaque moment retrouver dans quel soignant le patient est en train d’analyser un aspect de sa vie mentale clivée. Le groupe professionnel a ainsi la possibilité, à travers les réunions d’équipe, de dynamiser les parties scindées des patients, de les repenser de façon créative; chaque fragment pourra être enrichi par le passage dans l’esprit d’une autre personne et par la rencontre de divers points de vue. L’équipe se trouvera à faire « avec » et « pour » le patient ce travail d’organisation et d’intégration des aspects fondamentaux de l’expérience qui normalement est à la charge d’un Soi fonctionnant.

- Les connexions avec les réseaux sociaux externes du groupe-communauté expriment la capacité à s’ouvrir aux contacts et aux échanges avec les trames des relations familiales, amicales, de travail, institutionnelles offertes par le territoire local où le résident peut réacquérir un rôle social et de pleins droits de citoyen.

Maintenance et processus d’évaluation de la communauté thérapeutique avec le Visiting

Un problème inévitable, récurrent et important dans la communauté, c’est sa vulnérabilité aux crises, qui se manifestent aussi bien dans la forme bruyante de l’explosion conflictuelle, que dans celle plus sournoise de l’implosion motivationnelle et du malaise de groupe (Racamier, 1998, Foresti, 2012).

La complexité de cette méthode exige une maintenance constante du groupe institutionnel et de sa direction à travers divers instruments tendant vers cette fonction fondamentale d’auto-observation nommée par Tom Main: Culture of inquiry.  Des instruments fréquemment utilisés sont la supervision, le conseil au rôle, le conseil pour la crise, Learning from action (LFA)(Hinshelwood, Pedriali, Mingarelli), Living learning experience (LLE) (Rex Haigh, Jean Rees) et les conseils pour le développement organisationnel.

Mais quelle évaluation pouvons nous définir apte à une réalité complexe telle que celle de la communauté thérapeutique?

 J’essaierai de répondre à une des questions de ce colloque.

En Italie, dans les CT les plus avancées, comme Il Porto de Moncalieri (To) et Passaggi de Oricola (Aq), on fait des études de résultat sur l’efficacité des soins individuels en communauté avec des follow-up à un ou deux ans, ou sur le drop-out. Ce genre de recherche serait souhaitable, mais il s’agit de cas rares et cela est possible  seulement grâce à une collaboration avec l’Université.

Toutefois, dans cette optique, l’expérience récente que sont en train de suivre les communautés thérapeutiques du réseau de Mito&Realtà est représentée par le processus d’évaluation du Visiting, comme recherche-action et reconnaissance entre semblables. À travers des visites croisées de nombreuses communautés thérapeutiques par groupes de trois, on réalise une circularité entre clinique, évaluation et formation avec l’objectif de garantir un contrôle constant des points critiques des groupes communautaires ainsi que de développer et échanger des informations sur les points forts et les compétences.

En s’inspirant de l’expérience anglaise de Community of Communities, la proposition de Visiting débute par une autoévaluation de chaque communauté, suivie de réunions qui fournissent un feedback externe enrichissant; elle propose un modèle circulaire, analogue à l’Action Research (Lewin, 1980), où l’emphase est mise sur la participation et la rencontre expérimentale, sur la réflexion sur la méthode clinique et organisationnelle et sur le dialogue entre semblables en tant qu’instrument de travail finalisé au changement et à l’amélioration de la qualité.

Dans ce but, le groupe de recherche de Mito&Realtà avec le Laboratorio di Gruppoanalisi en collaboration avec la Faculté de Psychanalyse de l’Université Milan Bicocca et celle de Palerme ont élaboré de nombreux instruments à la fois pour les communautés thérapeutiques, les groupes appartement, communautés-logement, utilisateurs et familles, adolescents et enfants.

En particulier le manuel VIVACOM structuré sur 10 domaines (organisation générale, climat thérapeutique et confort environnemental, caractéristiques générales de la cure (individuelle et groupale), activité adressée aux familles, sécurité des patients et des professionnels, gestion du personnel et formation, documentation clinique et Systèmes Informatiques, évaluation de la qualité et recherche) évalue les aspects fondamentaux de la vie communautaire ; il propose une méthode d’étude qui implique les communautés thérapeutiques dans leur globalité, en fournissant un sentiment d’efficacité et l’assomption d’un rôle actif de chaque professionnel et chaque hôte dans les stratégies de changement, en stimulant les capacités analytiques de chaque sujet impliqué.

Relativement à l’organisation opérationnelle, les communautés inscrites dans le projet sont divisées par groupes de trois, à l’intérieur desquels chacune produit un rapport écrit sur la base du manuel pour l’autoévaluation VIVACOM, qui est transmis aux deux autres communautés 15 jours minimum avant la réunion de Visiting. Successivement, sur la base d’un calendrier établi auparavant, chaque communauté de la triade, l’une après l’autre, accueillera la délégation des représentants des deux autres; cette réunion permet une discussion et une réflexion sur ce qui a résulté du rapport d’autoévaluation, ou au contraire n’a pas été souligné par ce rapport. A la fin de chaque Visiting  on établit au moins deux objectifs d’amélioration sur les aspects de criticité où les CT plus avancées s’engagent à aider les CT en difficulté.

Finalement, un Forum annuel réunit ensuite tous les participants du Visiting pour élaborer, échanger et comparer cette expérience, en discutant des résultats à partir desquels poser les bases des objectifs annuels d’amélioration et pouvoir reconnaître des facteurs communs de méthodologie communautaire. L’objectif final est celui de la création d’un réseau de communautés qui s’identifient à des critères d’excellence qui émergent de chaque expérience, avec une orientation d’auto-aide dans un monde de plus en plus appauvri en ressources par la crise économique et par la crise des valeurs éthiques institutionnelles.

En bref et pour conclure

Quel avenir  envisageons-nous pour la résidentialité publique en Italie?

Celle qui ne réduit pas le soin à un  envoi bureaucratisé où les équipes, face à des patients difficiles, dans une sorte de négation de leur être une personne et avec la seule préoccupation d’offrir un conteneur de vie « en dehors » de la famille et du service, ne se demandent pas seulement: « Ce patient où est-ce que je le mets? ».

Celle qui devient l’intermédiaire entre le domicile des patients et le contexte de sa famille ; la famille n’est pas vue seulement comme la cellule dans laquelle la pathologie du patient s’est configurée et développée, mais surtout comme une ressource indispensable durant le traitement et irremplaçable à la fin du parcours thérapeutique, lorsque le patient sort de la communauté.  Il est donc fondamental de créer les conditions pour un parcours parallèle de prise de conscience et d’évolution tant chez le patient que dans son contexte relationnel.

Quel avenir  pour le Communautés thérapeutiques?

Le dépassement de la totalisation et l’isolement clinique et social avec le risque d’autoréférentialité développée par les communautés, où l’omnipotence et l’enthousiasme des fondateurs charismatiques insistait sur une CT principalement comme lieu de dédommagement et de réponse à tous les besoins. Les conséquences de cette vision ont souvent entraîné l’accentuation des traits maniaques chez les patients et de fréquents virages autodestructeurs ou encore de difficultés à se séparer de ces « îles idéalisées ». C’est désormais une évidence clinique que l’intervention dans la CT est à considérer plutôt comme un chemin partiel et limité dans le temps, à insérer dans un plus grand projet, dont les protagonistes sont le résident, les familles et le service public ou privé envoyant, selon le cas.

Notre but final est celui de la création d’un réseau de communautés s’identifiant à des critères d’excellence qui émergent de chaque expérience, avec une orientation d’auto-aide dans un monde de plus en plus appauvri en ressources à cause de la crise économique et de la crise des valeurs éthiques institutionnelles.

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